Modulo per la segnalazione di episodi di molestie ed abusi
Dati del segnalante
1. Nome _____________________________________________________________________________
2. Cognome __________________________________________________________________________
3. Data di nascita ______________________________________________________________________
4. Ente di appartenenza (società, associazione, ecc.) __________________________________________
5. Ruolo (Dirigente, atleta, allenatore, o altro) _________________________________________________
6. Indirizzo: ___________________________________________________________________________
recapito telefonico: ______________________ e-mail: _________________________________________
PEC: _______________________________________________________________________________
Dati della persona che si ritiene abbia subito molestia o abuso (nel caso diverso dal segnalante)
7. Nome _____________________________________________________________________________
8. Cognome __________________________________________________________________________
9. Data di nascita ______________________________________________________________________
10. Ente di appartenenza (società, associazione, ecc.) _________________________________________
11. Ruolo (Dirigente, atleta, allenatore, o altro) ________________________________________________
12. Indirizzo: __________________________________________________________________________
13. Se minorenne indicare nome e cognome del/dei genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale:
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14. Recapiti (genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale)
recapito telefonico: _______________________ e-mail: ________________________________________
PEC: _______________________________________________________________________________
15. Il/i genitore/i o l’esercente responsabilità genitoriale è/sono stato/stati informato/i dell’accaduto? In caso positivo che tipo di azioni hanno inteso intraprendere?
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16. Si sta segnalando un fatto a cui si è assistito personalmente o di cui si ha avuto percezione diretta o perché riferito da un’altra persona?
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Se si sta segnalando quanto riferito da un’altra persona indicare i riferimenti della persona che è a conoscenza del fatto:
17. Nome ____________________________________________________________________________
18. Cognome: ________________________________________________________________________
19. Data di nascita: _____________________________________________________________________
20. Ruolo (Dirigente, atleta, allenatore o altro) ________________________________________________
21. Recapiti (genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale)
Indirizzo: ____________________________________________________________________________
recapito telefonico: ___________________ e-mail: ____________________________________________
PEC: _______________________________________________________________________________
22. Dettagli del fatto/i o dell’episodio:
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23. Fornire i dati di eventuali testimoni che hanno assistito al fatto e i loro recapiti (indirizzo, recapito telefonico, e-mail, ecc.)
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Luogo e data,
Firma